TRATAMENTOS

Nódulo de Adrenal

A glândula adrenal pode apresentar lesões descobertas incidentalmente em exames variados. Uma vez identificadas, precisam de investigação para saber se essas lesões são malignas ou não. É importante saber também se as lesões encontradas produzem algum metabólito (se é metabolicamente ativa).

Geralmente, os motivos mais comuns para a solicitação de um exame de imagem com a presença de “incidentaloma” de adrenal são:

  • Avaliação de dor abdominal (30%);
  • Check-up (20%);
  • Investigação de problemas no fígado (12%);
  • Controle pós cirurgia abdominal (11%);
  • Dor lombar (7%).

Grande parte dos nódulos adrenais é caracterizada como lesões benignas e metabolicamente inativas. A análise metabólica dessas lesões pode apresentar algum grau de atividade endócrina e com possíveis prejuízos à saúde do paciente, como diabetes mellitus, osteoporose e hipercortisolismo.

A evolução dos aparelhos de tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, técnicas de cintilografia e cateterização vascular seletiva tem possibilitado um diagnóstico cada vez mais acurado.

Nos últimos anos, o tratamento cirúrgico dessas massas também sofreu algumas mudanças devido às técnicas minimamente invasivas, fazendo da adrenalectomia laparoscópica uma alternativa muito vantajosa em casos selecionados.

Classificação dos nódulos de adrenal

Os tumores podem ser classificados em massas adrenais: 

  • Funcionantes: hiperplasia adrenal congênita, hiperplasia nodular, síndrome de Cushing subclínica, aldosteronismo primário, feocromocitoma, tumor primário de adrenal;
  • Não funcionantes benignas: adenoma, adrenolipoma, cisto, ganglioneuroma, hamartoma, hemangioma, infecção (tuberculose, fúngicas, histoplasmose, criptococose), leiomioma, lipoma, mielolipoma, teratoma;
  • Não funcionantes malignas: carcinoma metastático, carcinoma adrenocortical, melanoma maligno primário, ganglioneuroblastoma, leiomiossarcoma, angiossarcoma;
  • Massas pseudoadrenais: massa pancreática, massa hepática, massa gástrica, massa renal, baço acessório.

Possíveis complicações

Para alcançar um diagnóstico preciso, é necessário responder duas
questões após a identificação da lesão de adrenal:

1 – A massa apresenta atividade hormonal?
2 – A origem da massa é maligna ou benigna?

Para obter a resposta para estas questões, é preciso lançar mão de exames laboratoriais e de imagem, como:

  • Tomografia computadorizada;
  • Ressonância magnética (RM);
  • Ultrassom;
  • Cintilografia;
  • Tomografia com emissão de pósitrons (PET).

Estudos demonstram que em 40% a 57% dos casos de massas adrenais necessitavam de biópsia. Atualmente, com a evolução dos métodos de imagem, são necessárias menos biópsias para obter o diagnóstico das massas adrenais, fazendo este número cair para 12% dos casos.

Tratamento

Pacientes que apresentam nódulos de adrenal não funcionantes e supostamente benignos são tratados de acordo com o crescimento da massa. O adenoma acontece em mais de 60% das lesões até 4cm, porém, em menos de 15% em lesões acima de 6cm. Por outro lado, a probabilidade de carcinoma adrenocortical em lesões abaixo de 4cm é próxima de 2%, subindo para 25% nas lesões acima de 6cm.

Com isso, considera-se razoável o tratamento cirúrgico em lesões acima de 6cm, e o tratamento tradicional em lesões com menos de 4cm. Nas lesões entre 4 e 6cm, as duas opções são aceitas, tendo diversos critérios a ser observados para decisão da melhor abordagem.

Pesquisas comparativas entre a cirurgia aberta e a laparoscópica demonstram não haver diferenças significativas quanto ao risco de complicações entre as técnicas. A adrenalectomia posterior aberta é significativamente mais rápida que a adrenalectomia laparoscópica. No entanto, a laparoscopia demonstrou menor perda sanguínea e menor tempo de internação.

Recentemente, novos métodos têm sido apresentados, como:

  • Adrenalectomia por mini laparoscopia (instrumentos menores de 3mm);
  • Adrenalectomia robótica;
  • Crioablação adrenal intersticial;
  • Ablação de tumores por radiofrequência;
  • Injeção de ácido acético por via percutânea guiada por tomografia.

Pacientes portadores de doença metastática de tumor conhecido ou não, costumam não se beneficiar com tratamento cirúrgico. Casos isolados de sobrevida mais longa têm sido descritos em metástase única. A quimioterapia ou a radioterapia têm sido a melhor opção, de acordo com a histologia do tumor primário.