Desde sua primeira realização, em 1976, a nefrolitotripsia percutânea (NPC) tem substituído a cirurgia aberta para o tratamento da litíase renal. Com o surgimento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), houve tendência à sua utilização de forma liberal, deixando a nefrolitotomia percutânea como segunda opção. Porém, os relatos de insucesso com a litotripsia extracorpórea por ondas de choque fizeram reacender o interesse pela cirurgia percutânea para o tratamento de cálculos renais. 

A nefrolitotripsia percutânea é um procedimento que consiste na realização de uma pequena incisão na pele que possibilitará o acesso ao rim, na altura em que estiver o cálculo renal e, assim, fragmentá-lo e remover os fragmentos por essa mesma incisão.

Para quem é indicada?

A nefrolitotripsia percutânea é indicada em todos os casos de falha de tratamento pela LECO. As pedras com indicação primária de NPC são:

  • Cálculos de cistina (muito rígidos);
  • Cálculos coraliformes (ocupam grande parte do rim);
  • Cálculos maiores de 20mm;
  • Cálculos complexos.

Quando existem alterações anatômicas concomitantes, obstrução da junção ureteropiélica, estenose do infundíbulo ou divertículos calicinais, a nefrolitotripsia percutânea possibilita o tratamento conjunto em um só tempo.

A NPC trata também de cálculos calicinais inferiores maiores de 20mm, pois a média de sucesso da LECO diminui progressivamente com o aumento do tamanho do cálculo.

As contraindicações na NPC são poucas. Durante a gestação e na vigência de sepse/pionefrose, deve ser feita somente a drenagem através de nefrostomia (orifício no rim para passagem de sonda), deixando o tratamento da pedra renal para um segundo momento. A alteração na coagulação do sangue não contraindica a NPC, contanto que seja corrigida previamente.

Composição e tamanho do cálculo

Independente da composição do cálculo, a NPC é o tratamento mais indicado para cálculos renais maiores que 2cm. A nefrolitotripsia percutânea apresenta melhores resultados também em casos de cálculos de fosfato de cálcio (bruxita) e cistina.

O número de punções irá variar de acordo com a anatomia renal, o volume e a localização dos cálculos. Não há um limite para o número de punções.

Possíveis complicações

É necessário orientar o paciente quanto ao risco de possíveis complicações. Pacientes que se recusam a receber transfusão sanguínea devem receber maiores informações quanto ao risco de sangramento, pois essa é a complicação mais frequente, juntamente com o número de punções, volume dos cálculos e diâmetro do material cirúrgico utilizado.

Pacientes que precisam de várias punções possuem maior queda no valor da hemoglobina e necessitam de transfusão com mais frequência. 

As complicações mais frequentes são hidro (água ou soro no tórax) e pneumotórax (ar entre o pulmão e a caixa torácica), assim como hemotórax (sangue no tórax). A incidência dessas complicações pode ser maior quando a punção supracostal (acima das costelas) é utilizada.

Lesões

Por causa do grande número de possíveis complicações atribuídas ao procedimento renal percutâneo, especialmente associadas à formação do trajeto percutâneo e possivelmente ao tamanho da bainha usada, foram sugeridas, há alguns anos, o uso de vias de acesso mais finas, principalmente em crianças, cujo método é chamado minipercutânea. 

Quando comparada com a cirurgia retrógrada, por ureterorrenoscopia flexível, oferece uma chance melhor de eliminação completa dos cálculos, sem as limitações tão altas do custo de equipamentos.